Techniques chirurgicales

La chirurgie réfractive a pour but de corriger les anomalies de la réfraction, permettant d’obtenir une vision sans correction. Celle-ci est habituellement équivalente à la vision préopératoire corrigée. Le patient pourra se passer dans la plupart des cas de corrections optiques (lunettes ou lentilles).

La technique de Laser intra-cornéen (intra-stromal): LASIK

Ce terme est anglo-saxon de « Laser Assisted In situ Keratomileusis » qui représente aujourd’hui la technique de référence en chirurgie réfractive par laser (près de 80% des chirurgies par laser). Elle a été introduite en France, après le laser Excimer de surface, au début des années 90.

Cette technique se décompose en deux étapes: la découpe d’un volet cornéen superficiel (entre 90 et 140µ) suivie du traitement par laser Excimer du défaut de vision (par sculpture de la cornée): myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie.

Les avantages du LASIK par rapport aux autres techniques de surface (PKR, Lasek, EpiLASIK,…) sont nombreux mais ce sont les examens préopératoires qui détermineront les possibilités et surtout les éventuelles contre-indications de telle ou telle technique (cornées fines et/ou asymétriques, kératocone). Les résultats visuels à moyen et long terme (après deux mois) sont identiques entre LASIK et techniques de surface, mais le LASIK permet une récupération visuelle plus rapide.

Il existe deux façons de découper une lamelle de cornée (volet): mécanique avec un appareil automatisé (microkératome) ou au laser femtoseconde. La première est celle qui dispose du plus de recul avec des dizaines de millions d’yeux traités de façon tout à fait satisfaisante dans le monde depuis plus de quinze ans. La deuxième est plus récente en France; elle est plus précise (diamètre et épaisseur du capot) et plus sécurisante pour le patient (« traitement tout laser ») avec un risque encore plus faible d’incidents de découpe du volet cornéen.

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Dans les deux cas, l’opération est très rapide et indolore: moins de trente minutes pour les deux yeux pour un LASIK. Dans ces deux techniques, les deux yeux sont opérés en même temps sous anesthésie locale avec de simples gouttes.

Après l’intervention, pendant la phase de cicatrisation, l’œil gratte, pique, larmoie pendant quelques heures (4 à 5 heures maximum) et dès le lendemain, la vision est bonne. La récupération totale peut prendre plusieurs jours surtout dans les traitements correcteurs d’hypermétropie et de presbytie. Si à l’issue de la période normale de cicatrisation (entre 1 et 3 mois), le résultat visuel n’est pas complet, principalement dans les cas de forts défauts visuels, il sera possible de réintervenir pour corriger le défaut visuel résiduel (taux de retouche inférieur à 10% tous cas confondus).

Les effets secondaires sont principalement marqués par une sécheresse oculaire plus ou moins importante (surtout chez la femme après 50 ans) mais régressive en moins de 3 mois et de possibles halos nocturnes (surtout dans les fortes myopies avec des patients à larges pupilles) eux aussi régressifs en 1 à 4 mois.

Les techniques Laser de Surface : PKR

L’action du laser (la photo-ablation c’est-à-dire la sculpture de la cornée pour en modifier les rayons de courbure et ainsi corriger le trouble visuel) se fait sur la surface de la cornée après avoir ôté l’épithélium. Dans le cas de la PKR, l’épithélium est retiré manuellement.

La PKR est la première technique laser (fin des années 80) a avoir été utilisée pour corriger les troubles visuels.

Ces techniques permettent de traiter les cornées fines et/ou suspectes. Ainsi leurs indications se nourrissent des contre-indications du Lasik, plus confortable pour le patient. Les deux avantages de ces techniques sont l’absence de risque lié à la découpe au cours Lasik et une photo-ablation superficielle permettant de préserver l’épaisseur de la cornée (« lit stromal postérieur »); par contre, les suites en sont plus longues avec une douleur qui peut persister pendant 48 heures après l’intervention (pose d’une lentille pansement en fin d’intervention qui ne sera retirée qu’au troisième jour) et une récupération visuelle n’intervenant que très rarement avant le quatrième jour, nécessitant le plus souvent un intervalle de 10 à 15 jours entre le traitement des deux yeux. Le Lasik est donc, lorsqu’il est possible, préférable pour le confort du patient (gène de quelques heures, récupération en moins de 12 heures et traitement bilatéral dans la même séance opératoire).

 

Laser personnalisé (Custom), guidé par l’aberrométrie ou la topographie :

Le Laser personnalisé est un mode de délivrance du faisceau laser (dans le LASIK ou les traitements de surface) qui permet de traiter plus spécifiquement les patients ayant une cornée atypique (mais non-pathologique, astigmatismes asymétriques par exemple) et présentant, indépendamment de leur trouble réfractif, des troubles pré-opératoires de la qualité de vision (halos et éblouissements). Pour dépister, avant la chirurgie, les patients pouvant bénéficier utilement de ce traitement, il est indispensable d’utiliser des outils diagnostiques appelés analyseurs de fronts d’ondes ou aberromètres (Plateforme Orbscan/Zywave). Ce mode de traitement est aussi très utile dans les cas de traitement antérieur décentré (retraitement).

Risques, Effets Secondaires et Recommandations communs aux Chirurgies Lasers :

Il est indispensable de préciser que comme dans toute chirurgie, il existe des risques. L’évolution technologique des lasers et l’expérience des chirurgiens ont cependant permis d’en diminuer considérablement la fréquence. Ainsi, la prévalence d’une atteinte significative de la vision (le risque de perte de l’œil étant presque théorique, seulement quelques cas ont décrits dans la littérature mondiale sur plusieurs millions de patients traités) est de moins de 1 cas sur 1000.

Il existe trois catégories principales de complications :

La première est liée un problème de découpe du volet (lasik). Il peut arriver que la découpe soit incomplète ou imparfaite, il faudra alors repousser l’intervention de 1 à 3 mois pour permettre une bonne cicatrisation du volet. Cette complication est peu gênante puisqu’elle ne fait que reporter l’intervention.

La deuxième est liée au faisceau laser: le décentrement, il est devenu encore plus exceptionnel avec l’arrivée des nouvelles machines aux systèmes de poursuite oculaire très performant (« eye-tracker »). Le patient obtiendra le plus souvent une acuité visuelle corrigée convenable, mais avec une gêne visuelle non négligeable ( Perception de halos, éblouissements, image double, …). Il sera nécessaire de retraiter le patient pour lui redonner une cornée plus symétrique (traitement personalisé).

La troisième complication est l’inflammation-infection. Le risque en est diminué par l’utilisation systématique de traitements antibiotiques et anti-inflammatoires.

Il existe de plus quelques effets secondaires.

Sécheresse oculaire: elle peut être observée de façon transitoire pendant 15 jours à 2 mois. L’acuité visuelle a tendance alors à fluctuer dans la journée. Systématiquement des larmes artificielles sont prescrites pour diminuer cet effet secondaire. Elle est plus fréquente chez la femme de plus de 50 ans.

Perception de halos, éblouissements :
Il existe parfois une perception de halos dans les milieux peu éclairés et la nuit, surtout pour les patients ayant un défaut visuel important et les patients jeunes à pupilles larges. Ces halos diminuent avec la cicatrisation et le temps pour disparaître totalement le plus souvent en 1 à 3 mois.

Les recommandations sont très simples : 
Aucune recommandation n’est préconisée avant l’intervention si ce n’est de ne pas porter ses éventuelles lentilles de contact (72 heures avant la chirurgie) et pour les femmes, de ne pas se maquiller. Le jour de l’intervention, après la chirurgie, il est nécessaire de rester chez soi sans rien faire et à partir du lendemain, il est souhaitable d’éviter toute activité aquatique pendant une dizaine de jours.

Les Implants Réfractifs Phakes (Implant ICL STARR)

Les implants réfractifs sont des lentilles placées chirurgicalement à l’intérieur de l’oeil, en avant du cristallin. Ils sont indiqués chez les patients qui ne peuvent pas bénéficier de la correction de leur anomalie visuelle par une technique laser. Ils sont réservés aux moins de 40 ans qui conservent une accommodation suffisante (cristallin laissé en place). Leurs indications représentent moins de 5% de toutes les indications de chirurgie réfractive; il s’agit des fortes amétropies (myopie jusqu’à 25D ou hypermétropie jusqu’à 9D) ou des cornées atypiques (trop fine ou irrégulière).

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La correction optique obtenue est identique à celle des lentilles de contact et les résultats sont excellents en terme de qualité visuelle. Le taux de complications opératoires est très faible et identique à celui de toute chirurgie intra-oculaire (moins de 1%) mais ces interventions nécessitent un suivi post-opératoire régulier et à vie pour dépister d’éventuels signes d’intolérance à long terme (apparition de cataracte, hypertonie ou baisse de la densité cellulaire endothéliale) imposant alors leur changement voire leur ablation.

Nous utilisons les implants phakes ICL STAAR pré-cristaliniens qui viennent se glisser entre la cristallin et la face postérieure de l’iris.

L’échange de cristallin (Prelex ou Presbyopic Exchange Lens)

La modification du pouvoir optique global de l’oeil n’est plus obtenue par addition d’une lentille à l’intérieur de l’oeil (implants réfractifs) mais par changement de la puissance du cristallin: le cristallin naturel est remplacé par une lentille dont la puissance est adaptée au trouble visuel (technique identique à celle de la chirurgie de la cataracte). L’ablation du cristallin naturel supprime toute accommodation et rend immédiatement l’oeil presbyte c’est pourquoi cette technique est réservée aux plus de 50 ans. Ces indications sont les mêmes que celles des implants réfractifs (fortes amétropies ou cornées atypiques). La correction de la presbytie induite peut s’envisager de deux façons différentes selon l’amétropie initiale: bascule chez les myopes (oeil directeur corrigé en vision de loin et oeil dominé en vision de près) et implants multifocaux chez les hypermétropes. Cette technique sera d’autant plus privilégiée qu’il existe une cataracte même débutante ou que le patient est plus âgé (proximité de l’âge de la cataracte).