Traitements

Le traitement du kératocône passe par un stade optique de correction par lunettes puis par lentilles de contact avant un stade chirurgical. Le choix dépend de la sévérité de la maladie et des impératifs visuels.

La correction optique par lunettes

Les formes peu évoluées du kératocône peuvent être traitées de façon satisfaisante par lunettes. Celle-ci sont rarement supportées de façon continue et les patients sont souvent déçus du fait de l’inconfort visuel relatif. La prescription de lunettes est souvent difficile et demande de longs tâtonnements avec les verres d’essai.

La correction optique par lentilles

La lentille de contact est le mode de correction classique du kératocône, mais il ne faut pas adapter trop tôt, quand la solution par lunettes est acceptable, c’est à dire donnant une bonne acuité visuelle. Lorsque la partie périphérique de la cornée non atteinte par le cône, présente des déformations astigmates, on a atteint les limites de la correction par lunettes.

L’entretien des lentilles doit être très strict !! La sécrétion lacrymale est souvent perturbée, les larmes sont rares et de qualité médiocre. Quand le kératocône est décentré par rapport au centre de la cornée, l’adaptatation des lentilles devient assez difficile.

Le Cross-Linking

Si la maladie est évolutive le traitement par Cross-Linking (CXL) du collagène cornéen peut être proposé. Le but de ce traitement est de créer les liaisons physico-chimiques entre les fibres de collagène. L’agencement et la stabilité mécanique de ces fibres conditionnent la transparence et la forme de la cornée et en conséquence, ses propriétés optiques. Les liaisons physico-chimiques se constituent grâce à l’interaction d’une molécule, la Riboflavine, et d’un rayonnement laser ultraviolet. En renforçant la rigidité de la cornée, le CXL permet de ralentir ou stopper l’évolutivité de la déformation et ainsi retarder ou éviter le recours à une greffe de cornée (si la cornée devient opaque au centre ou excessivement déformée, le seul traitement pouvant être envisagé est la greffe de cornée sur toute ou partie de son épaisseur). Le traitement CXL peut être associé aux anneaux intra-cornéens et au port de lentilles rigides.

L’opération se pratique sous anesthésie locale par instillation de collyre, ne nécessite pas d’hospitalisation et est indolore.

Technique opératoire: le chirurgien choisit de retirer ou non la couche des cellules superficielles de la cornée appelée « épithélium ». La Riboflavine en collyre est instillée très régulièrement pendant plusieurs minutes pour permettre sa pénétration dans la cornée. A l’issue de cette phase de préparation, le patient est exposé au système de délivrance du rayonnement laser pendant plusieurs minutes. Durant l’exposition, des lubrifiants cornéens sont instillés en alternance avec la Riboflavine. Si l’épithélium a été retiré une lentille de contact souple faisant office de pansement est posée pour environ 3 jours. Le traitement post-opératoire associe un collyre antibiotique et anti-inflammatoire et un collyre lubrifiant à instiller régulièrement à la surface de la cornée, pendant 30 jours.

En post-opératoire le patient peut ressentir une gêne oculaire superficielle pendant quelques jours. L’acuité visuelle met en général plusieurs semaines à s’améliorer. Une baisse de vision transitoire est classiquement retrouvée le premier mois puis la vision retrouve son niveau initial progressivement, dans la très grande majorité des cas. Après le traitement CXL, l’acuité visuelle des patients peut être améliorée par le port de lunettes ou de nouvelles lentilles qui sont souvent mieux tolérées. Une surveillance systématique régulière est indispensable sur plusieurs mois.

Les complications pouvant survenir sont rares :

- Infection cornéenne durant la phase de cicatrisation.

- Cicatrisation inhabituelle et excessive, générant une opacité centrale, pouvant nécessiter la réalisation d’une greffe de cornée.

- Efficacité insuffisante.

Les Anneaux Intracornéens (AIC)

Quand les lentilles ne sont plus tolérées et que la cornée est toujours transparente au niveau de son centre, les anneaux intracornéens peuvent être utilisés. Si la maladie est évolutive le collagen corneal cross linking (CXL) permet de ralentir la maladie.

L’opération peut se faire en ambulatoire ou en externe sous anesthésie locale par instillation de collyre. A l’aide d’un laser femtoseconde, un tunnel circulaire est réalisé dans l’épaisseur de la cornée (2/3 de la profondeur), de même le laser découpe une incision de 1 mm à la périphérie de la cornée pour permettre l’accès des anneaux à ce tunnel. Ce geste est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie locale par collyres. Un ou deux segments d’anneaux sont introduits dans les tunnels à la périphérie de la cornée de façon à aplatir et régulariser le centre de la cornée afin d’améliorer l’acuité visuelle du patient. Le centre de la cornée n’est pas touché par cet acte chirurgical.

En post-opératoire le patient peut ressentir une gêne oculaire superficielle pendant quelques jours. Le traitement associe un collyre antibiotique et corticoïde et des collyres lubrifiants à la surface de la cornée pendant 2 à 4 semaines.

Un contrôle est réalisé au cours de la première semaine, à un mois, puis régulièrement. L’acuité visuelle met en général plusieurs semaines à s’améliorer car l’effet des anneaux est progressif. Après l’implantation des anneaux, l’acuité visuelle des patients peut être améliorée par le port de lunettes ou de nouvelles lentilles qui sont le plus souvent bien tolérées en raison de la nouvelle forme de la cornée.

La mise en place des anneaux est un geste réversible et qui ne contre-indique pas ultérieurement la greffe de cornée en cas d’inefficacité.

Les complications suivantes peuvent survenir; elles sont rares :

- Extrusion d’un anneau : il est demandé au patient de ne pas se frotter les yeux pour éviter ce problème.

- Infection au niveau d’un anneau : complication très rare.

- Perception de halos lors de la conduite nocturne due à la visualisation par le patient des bords de l’anneau.

- Efficacité insuffisante des anneaux.

Toutes ces complications peuvent être traitées par l’ablation des anneaux, ce qui permet à la cornée de retrouver son état antérieur avec préservation de la clarté du centre de la cornée, elles aboutissent très rarement à une perte de vision.

La greffe de la cornée (kératoplastie lamellaire antérieure dite prédescemétique)

Les kératocônes représentent actuellement 8 à 12 % des indications de greffes de cornée. Dès le début, l’indication de greffe cornéenne avait un meilleur pronostic en terme de rejet et de résultats visuels que pour la plupart des autres pathologies et le pronostic général peut être considéré comme bon.

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La plupart des auteurs sont d’accord, actuellement, pour poser l’indication de kératoplastie lamellaire antérieure, quand le patient ne peut obtenir une vision utile avec lentilles de contact en raison d’opacité centrale ou paracentrale. Il faut savoir qu’il est parfois nécessaire de remettre des lentilles sur un oeil opéré, pour améliorer la vision. Certains auteurs réalisent même des lasiks (voir ce terme dans le chapitre sur la chirurgie) sur les greffons.